АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ»

Заявка на обучение
(юридическое лицо)
поля, помеченные звездочками обязательны к заполнению

1.	Название выбранного курса (полностью)*: 									
2.	Количество часов__________________________________________________________________________
3.	Стоимость обучения________________________________________________________________________
4.	Количество слушателей (цифрами)*:										
5.	ФИО слушателя (полностью)*:																								
6.	Должность слушателя*:											
7.	E-mail*:														
8.	Мобильный телефон*:												
9.	Данные на других слушателей (если их количество больше 1) в формате: Фамилия Имя Отчество, e-mail, мобильный телефон, Фамилия Имя Отчество, ...,																						
10.	Форма обучения*:	ОчнаяДистанционнаяДистанционно-очная
11.	Способ оплаты*:	БезналичныйНаличными
12.	Контактный телефон (с указанием кода города)*:								
13.	Контактный факс (с указанием кода города)*:									
14.	Полное название организации - заявителя*:																																					
15.	Краткое название организации*:																								
16.	ФИО руководителя организации (полностью)*:																						
17.	Должность руководителя организации (полностью)*:																						
18.	Город*:														
19.	Юридический адрес*:																										
20.	Почтовый адрес*:																										
21.	Сайт организации:												
22.	Электронная почта организации*:										
23.	ИНН организации (цифрами)*:										
24.	КПП организации (цифрами)*:											
25.	Название банка*:												
26.	Город банка*:													
27.	Счет организации (цифрами)*:										
28.	БИК (цифрами)*:												
29.	Укажите, на какой почтовый адрес (Ф.И.О., название, адрес, индекс) направлять документы*:																														
30.	Дополнительная информация, которую Вы считаете нужным сообщить (пожалуйста, укажите Вашу должность):																																									
31.	Дата заполнения заявки:    «____» ____________ 2016  г.